荊楚網(wǎng)（湖北日報(bào)網(wǎng)）訊（通訊員包有剛、章勛銳、周青）筆者昨日從?？悼h醫(yī)保局獲悉，為嚴(yán)防參保人員在發(fā)生有第三方責(zé)任的意外傷害事故后擠占、套取醫(yī)?；?，今年以來，?？悼h醫(yī)保局以完善意外傷害責(zé)任核查機(jī)制工作為切入口，持續(xù)加大調(diào)查力度，不斷推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化、專業(yè)化，全力守好了?？等罕姷摹翱床″X”、“救命錢”。

通過線上線下嚴(yán)謹(jǐn)核查，截止目前，該局共核查確認(rèn)應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)傷害責(zé)任的意外傷害人員16人次，拒付醫(yī)?；鸺s20余萬元，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。

通訊員供圖

據(jù)悉，近年來，?？悼h醫(yī)保局相繼將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保意外傷害報(bào)銷由定額報(bào)銷調(diào)整為納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，參保人員意外傷害責(zé)任核實(shí)也由第三方保險(xiǎn)公司核實(shí)變?yōu)橛舍t(yī)保部門核實(shí)，執(zhí)行政策后，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的責(zé)任與壓力進(jìn)一步加大。

同時(shí)，意外傷害本身致傷原因復(fù)雜，可能存在人為隱瞞由第三方責(zé)任導(dǎo)致的受傷原因，對意外傷害調(diào)查取證增加了許多困難，也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來了新的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。

為解決意外傷害住院病人的調(diào)查取證難的問題，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，提升參保患者的獲得感和滿意度，該局通過嚴(yán)把“三關(guān)”強(qiáng)化了意外傷害責(zé)任核查。

嚴(yán)把“準(zhǔn)入關(guān)”，健全首診醫(yī)生責(zé)任制。該局嚴(yán)格要求縣域內(nèi)首診醫(yī)師收治意外傷害住院患者時(shí)，要仔細(xì)詢問患者或家屬外傷經(jīng)過，在病歷中如實(shí)詳細(xì)記錄患者受傷經(jīng)過，醫(yī)院蓋章并進(jìn)行外傷登記，及時(shí)填寫上傳《意外傷害核查表》，從制度上嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。如因首診醫(yī)師故意隱瞞意外傷害第三方責(zé)任，發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷費(fèi)用明確由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，同時(shí)按照《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》追究首診醫(yī)生的相關(guān)責(zé)任。

嚴(yán)把“簽字關(guān)”，完善外傷患者承諾制。該局要求患者或委托人申報(bào)意外傷害醫(yī)保補(bǔ)償時(shí)，必須對意外傷害無第三方責(zé)任作出書面承諾，如實(shí)填寫外傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過并簽字確認(rèn)，嚴(yán)把承諾關(guān)。如有第三方責(zé)任人賠付醫(yī)藥費(fèi)承諾退回統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用；否則，除追回統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用外，將交由公安機(jī)關(guān)追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。

嚴(yán)把“審核關(guān)”，細(xì)化線上線下核查制。對于在縣域外收治申請意外傷害醫(yī)保報(bào)銷的事故案例，該局在收到患者申請后，首先由工作人員電話核對，詳細(xì)詢問患者發(fā)生外傷的具體經(jīng)過，對患者前后表述不一致、含糊不清等等高度存疑的案例，組織人員采取醫(yī)院調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查、入戶調(diào)查、以及檢查門診病歷和入院記錄等手段全面了解患者致傷原因。

除了通過詢問患者本人以外，該局還注重向患者親友以及事故目擊者調(diào)查取證，采取正面了解與側(cè)面調(diào)查相印證相結(jié)合的方式，排除第三方責(zé)任人，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)有效。

?？悼h醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，該局將不斷聚焦參保群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的各項(xiàng)需求，以當(dāng)好服務(wù)群眾“店小二”和做好醫(yī)?；稹笆亻T人”為出發(fā)點(diǎn)，探索更多管用有效的意外傷害核查工作路徑，提升核查工作的準(zhǔn)確性、時(shí)效性和權(quán)威性，切實(shí)維護(hù)參?；颊呷罕姾戏?quán)益，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。